Service

Auf dieser Seite finden Sie Formulare für Rezepte und Überweisungen sowie Anamnesebögen – sowohl zum Download als auch zum Online-Ausfüllen.

Anamnesebögen zum Herunterladen und Ausdrucken

Anamnese - Aufnahmebogen
Anamnesebogen zur Reiseberatung

Online - Rezept/Überweisung

Liebe Patienten,

Sie wollen direkt online ein Rezept bestellen oder eine Überweisung anfordern?

Dann nutzen Sie bitte zum Schutz Ihrer medizinischen Daten das rechts angebotene SSL-verschlüsselte Kontaktformular. Geben Sie bitte bei Anfragen immer eine aktuelle Rückrufnummer an, da wir Ihnen medizinische Anfragen nicht ohne Weiteres per E-Mail beantworten dürfen. Eine Antwort nach Ausstellung Ihres Rezeptes erhalten Sie aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht. In der Regel können Sie ihr bestelltes Rezept am nächsten Werktag ohne Wartezeit abholen.

Wichtig: Voraussetzung für ein Rezept oder eine Überweisung ist, dass Sie ein uns bekannter Patient sind und die Chipkarte im aktuellen Quartal bereits in der Praxis erfasst wurde. Wenn Sie ein neuer Patient sind, bitten wir Sie zunächst telefonisch einen Termin zu vereinbaren um Sie persönlich kennenzulernen und die Notwendigkeiten zu klären.

Hinweis: Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Pflichtfeld Ich benötige (bitte wählen)* ein Rezept eine Überweisung

Bitte folgende Felder ergänzen

Pflichtfeld Medikament*

Packungsgröße

Dosierung

Zahlungsbefreiung vorhanden? ja nein

Bitte folgende Felder ergänzen

Pflichtfeld Fachrichtung (zu überweisender Arzt)*

Grund der Überweisung

Pflichtfeld Vor- und Nachname*

Pflichtfeld E-Mail*

Pflichtfeld Telefon*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin mit Übermittlung meiner Daten einverstanden

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Online - Anamnese - Aufnahmebogen

Pflichtfeld Name*

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld E-Mail*

Pflichtfeld Telefon*

Wohnadresse (falls abweichend von Ihrer Gesundheitskarte)

Berufliche Tätigkeit

Pflegegrad

Pflegedienst

Eigene chronische Erkrankungen: (bitte ankreuzen) Bluthochdruck Herzerkrankungen Lungenerkrankungen Diabetes mellitus Schilddrüsenerkrankung Fettstoffwechselstörung Leber-, Galle- oder Darmerkrankungen Gicht Nierenerkrankung Erkrankung Gefäßsystem (Schlaganfall/ Durchblutungsstörung) Erkrankung der männl./ weibl. Geschlechtsorgane Krebserkrankung Sonstige

Welche Krebserkrankung?

Sonstige Erkrankungen - nähere Angaben

Welche Fachärzte besuchen Sie regelmäßig? Kardiologe Gastroenterologe Gynäkologe Diabetologe/Endokrinologe Chirurg Urologe Pulmologe Orthopäde Augenarzt Nephrologe Neurologe Andere

Andere Fachärzte - nähere Angaben

Familiäre Erkrankungen (Eltern, Geschwister, Onkel, Tante): Lungenerkrankung Herzinfarkt/Schlaganfall Blutzuckererkrankung Tumorerkrankung Sonstige

Wenn möglich, bitte bei wem und Alter angeben:

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Geschlecht männlich weiblich divers

Familienstand ledig verheiratet verwitwet in Beziehung lebend

Haben Sie Kinder? ja nein

Allergien bekannt? ja nein

Ich habe folgende Allergie(n)

Medikamentenunverträglichkeit bekannt? ja nein

Folgende Medikamente vertrage ich nicht

Rauchen Sie? ja nein

Seit wann und wieviel?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol? ja nein

Seit wann und wieviel?

Operationen ja nein

Wenn ja, welche, wann und wo?

Waren Sie bei Ihrem vorherigen Hausarzt im HZV-Programm eingeschrieben? ja nein

Haben Sie einen Organspendeausweis? ja nein

Haben Sie eine Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht? ja nein

Fühlen Sie sich häufig traurig, erschöpft und antriebsarm? ja nein

Seit wann?

Haben Sie einen kompletten Impfschutz? Bringen Sie bitte zur nächsten Untersuchung Ihren Impfausweis mit! ja nein

Möchten Sie über Impftermine und Vorsorgeuntersuchungen benachrichtigt werden? ja nein

Welche Medikamente/ Präparate nehmen Sie regelmäßig ein und in welcher Dosierung?

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Online - Anamnese - Reiseberatung

Liebe Patientin, lieber Patient, um eine umfassende und möglichst individuell auf Sie zugeschnittene Reiseberatung durchführen zu können, bitten wir Sie, diesen Anamnesebogen vollständig auszufüllen und möglichst frühzeitig vor dem Termin an die Praxis zu versenden. Bringen Sie Ihrem Impfpass zum Termin mit.

Persönliche Angaben

Pflichtfeld Name*

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Reisedaten

Reiseziel(e): Bitte geben Sie auch die bereisten Regionen, die Dauer des jeweiligen Aufenthaltes sowie mögliche Transitländer an.

Pflichtfeld Reisebeginn*

Pflichtfeld Reisedauer*

Mitreisende allein Partner/in Kinder Gruppenreise

Formen der Unterkunft Hotel Jugendherberge/Hostel Zelt Schiff

Reiseform Aufenthalt in Großstädten/Touristikzentren Strand-/Küstenregion enger Kontakt zur dortigen Bevölkerung Rucksackreise Sporturlaub

Bitte bei Sporturlaub ergänzen (z. B. Tauchen, Segeln, Bergsteigen)

Verkehrsmittel Bahn Auto Flugzeug Bus Schiff

Medizinische Angaben

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Sind Allergien bekannt, insbesondere eine Hühnereiweißallergie?

Kam es in der Vergangenheit zu übermäßigen Reaktionen auf Impfungen? ja nein

Auf welche Impfungen?

Haben Sie in den letzten 6 Wochen Impfungen erhalten? ja nein

Folgende Impfungen erhalten

Besteht eine Schwangerschaft oder ist in den kommenden Monaten eine Schwangerschaft geplant? ja nein

Leiden Sie derzeit an akuten oder chronischen Erkrankungen?

Bestanden in der Vergangenheit Thrombosen oder besteht eine erhöhte Thromboseneigung? ja nein

Kostenhinweis

Die Kosten für eine reisemedizinische Beratung werden leider nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen und
sind von den Patientinnen und Patienten selbst zu tragen.

Die Kosten für eine reisemedizinische Beratung betragen nach GOÄ:

Ausführliche Beratung einschließlich Impfberatung	GOÄ-Ziffer 3, Faktor 3,5	30,59 Euro
Je weiterer Familienangehöriger	GOÄ-Ziffer 3, Faktor 1,75	15,30 Euro
Schutzimpfung	GOÄ-Ziffer 375, Faktor 2,3	10,72 Euro
Parallelimpfung	GOÄ-Ziffer 377, Faktor 2,3	6,70 Euro

Die Kosten für die Impfstoffe stellt Ihnen die Apotheke gesondert in Rechnung. Bei einigen Krankenkassen besteht die Möglichkeit,
die Rechnungen für die Impfstoffe zur Erstattung einzureichen.

Bestätigung

Ich bestätige, dass ich die vorstehenden Hinweise zur Kenntnis genommen habe und dass die Angaben in diesem Anamnesebogen nach bestem Wissen vollständig und zutreffend sind.

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin mit Übermittlung meiner Daten einverstanden

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